Arztbrief - Fall: Pneumonie
Aktualisiert: 3. Nov. 2021
Sehr geehrte Frau Dr. Müller,
im Folgenden berichten wir über unsere gemeinsame Patientin
Frau Svenja Winkler, geb. am 01.04.1991, wohnhaft in der Musterstraße 11, 50937 Köln,
die sich vom 01.05.2020 bis zum 05.05.2020 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose
Ambulant erworbene Pneumonie
Aktuelle Anamnese
Frau Winkler stellte sich am 01.05.2020 notfallmäßig mit seit drei Tagen bestehendem Fieber, produktivem Husten und Dyspnoe besonders beim Einatmen vor. Die Patientin berichtete, dass sie sich zum Zeitpunkt der Aufnahme stark abgeschlagen fühle. Den Husten beschrieb Frau Winkler als stark, persistierend und fügte hinzu, dass sie neben dem persistierenden Husten zudem an Hustenattacken leide. Des Weiteren gab Frau Winkler Sputum an, das sie als gelb und schleimig mit Stückchen beschrieb. Schmerzen empfand Frau Winkler im Collum- und Thoraxbereich. Die Schmerzen beschrieb sie als kratzend im Collum und stechend im Thoraxbereich. Verstärkt wurden die Schmerzen durch das Husten und durch tiefes Einatmen. Als weiteres Symptom gab Frau Winkler Dyspnoe an, diese sei mit der Zeit stärker geworden und sei durch die Hustenattacken ausgelöst worden.
Als B-Symptomatik nannte Frau Winkler leichte Schmerzen beim Schlucken sowie Gliederschmerzen.
Zur Linderung der Symptome habe Frau Winkler Paracetamol zur Senkung des Fiebers, Gelomyrtol (1-1-1) als Mukolytikum und Salbei gegen die Collumschmerzen eingenommen.
Vorerkrankungen
Im letzten Monat hatte Frau Winkler bereits eine Episode mit Erkältungsbeschwerden, die sie nach eigener Angabe nicht richtig auskuriert habe.
Außerdem berichtete sie von einer Ovarialzyste (2014), die medikamentös behandelt wurde.
Die Frage nach Medikamenten ergab eine regelmäßige Einnahme der Pille und sonst eine bedarfsabhängige Einnahme von Aspirin bei Cephalgie.
Der Impfstatus von Frau Winkler sei unvollständig, die letzte Impfung wurde im Kindesalter durchgeführt.
Vegetative Anamnese
Der Appetit sei seit bereits drei Tagen vor der Aufnahme vermindert gewesen, ansonsten gut. Seit dem 29.04.2020 hatte sie Fieber bis 39,1°C. Die Frage nach dem Stuhlgang ergab eine rezidivierende Obstipation. Die Miktion sei unauffällig. Zusätzlich gab sie eine Insomnie aufgrund des Hustens an.
Allergien/Unverträglichkeiten:
CAVE! Penicillinallergie
Diese äußert sich mit Erythem und Pusteln.
Genussmittel Anamnese
Frau Winkler rauche 5-10 Zigaretten pro Tag. Sie trinke gelegentlich, vorwiegend am Wochenende Alkohol. Bevorzugt trinke sie Cocktails oder Bier.
Familien- und Sozialanamnese
Frau Winkler lebt in einer Wohngemeinschaft mit einer Mitbewohnerin, die ebenfalls Raucherin ist. Sie gab an, dass in der Wohnung geraucht wird. Sie studiert und schreibt derzeit ihre Masterarbeit.
In der Familienanamnese zeigten sich ein Zervixkarzinom bei der Mutter, dieses wurde erfolgreich behandelt, sowie eine Hyperthyreose bei der Schwester. Zum Vater habe sie keinen Kontakt.
Körperlicher Untersuchungsbefund bei Aufnahme
Frau Svenja Winkler, eine Patientin in deutlich reduziertem Allgemeinzustand und untergewichtigem Ernährungszustand war zu allen vier Qualitäten vollständig orientiert. In der klinischen Untersuchung fanden sich tachykarde Herzaktionen, Fieber sowie eine Hypoxämie. Der Hautturgor war leicht reduziert. Die Auskultation ergab rechtsseitig feuchte Rasselgeräusche. Die Palpation des Abdomens ergab eine weiche Bauchdecke, rege Peristaltik, keinen Druckschmerz sowie keine Resistenzen. Der Pulsstatus der Patientin war ohne pathologischen Befund. Gewicht: 52,3 kg, Größe: 1,68 m, BMI: 18 kg/m2.
Weitere Diagnostik/Befunde
Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf eine Pneumonie. Zur Diagnosesicherung wurde eine Röntgenaufnahme des Thorax durchgeführt. Dabei zeigte sich passend zum Auskultationsbefund ein Infiltrat im Bereich des rechten Oberlappens. Es wurde eine intravenöse antibiotische Therapie mit Clindamycin plus Clavulansäure eingeleitet. Außerdem erhielt die Patientin Antipyretika, Sauerstoff über eine Nasenbrille sowie eine parenterale Flüssigkeitssubstitution. Unterstützend wurde eine Atemtherapie durchgeführt.
Unter der Therapie besserte sich der Zustand der Patientin rasch. Am 2. Tag des stationären Aufenthaltes kam es zur Entfieberung, so dass die weitere Antibiotikatherapie oral erfolgen konnte.
Medikation bei Entlassung
Clindamycin / Clavulansäure 825/125 mg 1-0-1 (bis einschließlich 07.05.2020)
Ramipril 5 mg 1-0-0
Metformin 850 mg 1-0-1
Weiteres Prozedere und Abschluss
Die Patientin konnte nach 5 Tagen in deutlich gebessertem Zustand aus der stationären Behandlung in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung entlassen werden. Wir bitten um Fortführung der antibiotischen Therapie bis einschließlich 07.05.2020.
Für etwaige Rückfragen stehe ich Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung.
Mit freundlichen Grüßen
A.A. Nina Colette